周梦菲

随着国家医疗保障局《DRG（疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费）支付方式改革三年行动计划》全面实施，医保基金从按项目付费转向按病种付费，公立医院的运营逻辑正经历根本性重构。在这一背景下，业财融合从管理理念升级为生存刚需，通过打破财务数据与业务流程的壁垒，重塑绩效管理体系，驱动医院实现“控本、提质、增效”的战略目标。理论研究表明，业财融合能够有效提升医院的资源配置效率和运营管理水平，成为医院高质量发展的核心引擎。

一、支付改革倒逼转型：业财融合的必然性

DRG/DIP支付方式的全面推行颠覆了公立医院传统运营逻辑。医保基金从按项目付费转向按病种打包支付，使医院收入面临明确的“天花板”约束——超额费用需自行承担，粗放式规模扩张模式彻底失效。理论研究表明，这种支付方式改革促使医院必须更加注重成本控制和资源配置的合理性。在这种背景下，业财融合从管理理念升级为生存刚需。医院需要构建“经济与业务双核心”运营体系，财务部门必须超越传统记账职能，将成本管控深度嵌入临床路径设计，通过病种成本核算与DRG分组数据的实时联动，为绩效管理提供精准决策支持，实现从被动核算向主动价值创造的转型。

二、业财融合驱动绩效管理变革的核心路径

（一）数据整合：构建动态监测与预警模型

在DRG/DIP支付模式下，数据整合是业财融合的基础。医院需要打破传统的“数据孤岛”，将财务数据、临床数据、医保数据等多源数据进行整合，构建一个全面、动态的监测与预警模型。这一模型能够实时反映医院的运营状态，为绩效管理提供精准的数据支持。

首先从数据来源与整合方面来看，病案首页数据是医院医疗活动的原始记录，包含了患者的诊断、治疗、手术等关键信息。通过病案首页数据，可以准确地进行DRG/DIP分组，为绩效管理提供基础；成本系统数据记录了医院的各项成本支出，包括人力成本、物资成本、设备成本等。通过成本系统数据，可以对每个病种的成本进行精准核算；医保结算数据反映了医院与医保部门之间的结算情况，包括医保支付金额、自费金额等。通过医保结算数据，可以评估医院的医保基金使用效率。

其次，从技术手段与应用上来看，自然语言处理（NLP）技术可以用于病案首页的质控，自动校验诊断编码与手术操作的匹配度，减少人为错误，提高入组准确性；通过机器学习算法，可以对病种成本进行动态预警。例如，当某个病种的成本偏差超出正常范围时，系统会自动发出预警信号，提醒相关部门进行干预；构建数据可视化平台，将整合后的数据以直观的方式展示出来，方便管理层和临床科室实时监控医院的运营状态。

最后，从实际应用与效果方面来讲，通过动态监测与预警模型，医院可以实时监控每个病种的成本，及时发现成本偏差并进行调整，从而实现成本的有效控制；通过精准的DRG/DIP分组和成本核算，医院可以更好地优化医保基金的使用，提高医保基金的使用效率，减少不必要的支出；通过数据整合，医院可以更好地监控医疗质量指标，如低风险死亡率、并发症率等，从而推动医疗质量的持续提升。

（二）绩效指标体系重构：从“收入导向”到“价值医疗”

在DRG/DIP支付模式下，绩效指标体系需要从传统的“收入导向”转向“价值医疗”，更加注重医疗服务的质量和效率。这种转变能够更好地激励医院提供高质量、高效率的医疗服务，同时优化医保基金的分配。

从效率维度来讲，时间消耗指数反映了患者在医院的住院时间。通过监控时间消耗指数，医院可以优化诊疗流程，减少不必要的住院时间，提高医院的运营效率；费用消耗指数反映了患者在医院的费用支出。通过监控费用消耗指数，医院可以控制不必要的费用支出，提高医保基金的使用效率。

从质量维度来看，低风险死亡率是衡量医疗安全的重要指标。通过增加低风险死亡率的考核权重，医院可以更好地监控医疗安全，减少医疗事故的发生；并发症率是衡量医疗质量的重要指标。通过增加并发症率的考核权重，医院可以更好地监控医疗质量，减少并发症的发生。

在实际应用与效果上，可激励科室收治疑难重症患者。通过CMI（病例组合指数）值的考核，医院可以避免科室为控费而推诿疑难重症患者，鼓励科室收治更多高难度病例，提升医院的整体技术水平；同时医疗质量得到了提升，通过增加医疗安全指标的考核权重，医院可以更好地监控医疗质量，减少医疗事故和并发症的发生，提升患者的满意度。最后，通过效率和质量的双重考核，医院可以更好地优化医保基金的分配，提高医保基金的使用效率，减少不必要的支出。

三、构建绩效管理新生态的实践策略

（一）闭环管理机制：数据驱动的动态监控与干预

在DRG/DIP支付模式下，构建一个完整的闭环管理机制是实现绩效管理新生态的关键。这一机制通过“监测—分析—干预—评估”的全周期管理链条，确保医院运营目标的实现。首先，利用DRG运行监测平台，实时扫描科室分组错误率、费用消耗指数等关键指标，一旦发现异常数据，系统自动触发预警机制。预警信息会立即发送给相关科室和责任人，确保问题能够被及时识别。随后，通过深入的数据分析，找出问题的根源，并制定具体的改进方案。改进方案会明确责任人和整改期限，确保问题能够得到有效的解决。最后，通过定期评估整改效果，验证改进措施的有效性，并根据评估结果不断优化管理机制。这种闭环管理机制不仅能够有效抑制过度诊疗行为，还能优化医院的运营流程，确保医院在DRG/DIP支付模式下实现高效、精准的绩效管理。

（二）资源配置优化：基于病种价值的精准投放

在DRG/DIP支付模式下，医院的资源配置需要从传统的粗放式规模扩张转向精细化的价值创造。通过病种效益分析，医院可以更加精准地分配资源，提升整体运营效率。具体而言，医院需要基于DRG病组收益报告，分析每个病种的收益情况，包括CMI值、费用消耗指数等关键指标。根据病种的收益情况，动态调配资源，优先保障高难度病种的需求。同时，利用政策杠杆，如调整DIP系数，对重点专科进行激励，确保资源向高价值病种倾斜。此外，通过建立“医保基金—医疗费用—患者负担”三维联动机制，医院可以实现关键环节成本的精准优化。这种基于病种价值的资源配置策略，不仅能够提升医院的运营效率，还能优化医保基金的使用，确保医院在DRG/DIP支付模式下实现可持续发展。

（三）组织协同升级：打破壁垒的跨部门融合

业财融合的核心在于打破财务部门与临床科室之间的壁垒，构建跨部门的协同工作机制。在DRG/DIP支付模式下，医院需要通过顶层设计，成立包含财务、医务、运营及临床代表的绩效专班，通过定期的指标研讨会，推动目标对齐，确保业财融合的顺利实施。同时，将病案质控纳入科主任绩效考核，确保病案数据的准确性和完整性，并允许临床科室修正指标，使绩效管理更加贴近临床需求。此外，推行运营助理驻点制度，运营助理深入临床一线，协助解读DRG盈亏报告并制定改进方案，提升临床科室的成本管控能力。通过定期组织培训与教育活动，提升财务人员和临床科室人员的业务能力，促进跨部门的沟通与协作。这种跨部门的协同工作机制，不仅能够提升医院的运营效率，还能确保医院在DRG/DIP支付模式下实现高质量发展。

四、展望

业财融合下的绩效管理新生态需通过多维路径持续迭代升级。在技术深化层面，理论研究表明，融合AI（人工智能）预测模型的病种成本系统能够实现资源消耗的实时动态仿真，为医院提供更精准的成本管控和资源分配建议。在政策协同层面，医院应借鉴医保部门的“数据发布+临床反馈”机制，推动与医保部门共建病种成本标准库，破解支付标准与真实成本脱节的行业难题。这种从工具革新到生态重构的转型路径，能够为公立医院绩效管理转型提供系统性范本。

（作者单位：河南省直第三人民医院）